La place de la chirurgie dans le traitement des ulcères veineux
Rationale for surgery in treating venous ulcers
Auteurs/Authors : Perrin M., Nicolini P.
Mots-clés : Chirurgie veineuse, Ulcère veineux, Insuffisance veineuse chronique
Keywords: Venous surgery, Venous ulcer, Venous chronic insufficiency
Résumé :
L'ulcère veineux est le plus fréquent des ulcères de jambe. Il représente la complication la plus sévère de la maladie veineuse chronique et sa prévalence est estimée autour de 0,3% de la population adulte.
Au plan étiologique, l'insuffisance veineuse primitive est identifiée chez environ la moitié des patients et, dans deux tiers des cas, au moins deux des trois systèmes veineux (superficiel, profond, perforant) sont pathologiques. Les méthodes chirurgicales sont scindées en deux groupes : celles qui permettent la cicatrisation de l'ulcère et celles qui visent à prévenir sa récidive. Au plan des résultats, dans la prévention de la récidive de l'ulcère, la chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle fournit des résultats satisfaisants en l'absence d'insuffisance veineuse profonde.
Il est en revanche plus difficile de déterminer le bénéfice qu'apporte son association à la chirurgie des perforantes. La chirurgie restauratrice de l'insuffisance veineuse profonde fournit de meilleurs résultats dans l'étiologie primaire que secondaire.
Au plan des indications, la chirurgie est rarement justifiée pour obtenir la cicatrisation de l'ulcère. Elle est en revanche légitime pour prévenir sa récidive en l'absence d'insuffisance veineuse profonde dans les varices primitives. A l'inverse, la conduite à tenir à l'égard des perforantes est moins claire, mais il existe un certain consensus pour traiter par ligature endoscopique les perforantes jambières de gros calibre. Les indications de la chirurgie restauratrice du réseau veineux profond restent controversées. Elle paraît devoir être réservée aux échecs du traitement conservateur.
Summary :
In leg ulcer venous etiology is the most frequent and active ulcer represents the most severe clinical presentation of chronic venous disease. The prevalence of active venous ulcer is estimated around 0,3 % in the adult population in Western countries.
Concerning the etiology, primary venous insufficiency is identified in almost one half of the patients knowing that at least 2 out the 3 venous systems (superficial, deep and perforator) are abnormal. Surgical methods can be classified in 2 groups those used for healing the ulcer and those undertaken to prevent ulcer recurrence.
Concerning the prevention of ulcer recurrence, superficial venous surgery provides good results in absence of associated deep venous insufficiency.
On the other hand, it is difficult to assess the results of perforator surgery since analysis of various series reported shows that the procedure was almost always associated with the previous one. Deep venous reconstructive surgery provides better results in primary etiology than in secondary.
The surgical indications may be summarized as follows : in venous ulcer, surgery is exceptionally justified in order to obtain ulcer healing. Surgery to eradicate primary varices is indicated in the absence of deep venous insufficiency in order to prevent ulcer recurrence. Conversely, the management of perforator disease is more problematic, but a degree of consensus exists with regard to endoscopic ligation of large-caliber perforators of the legs. The indications for reconstructive surgery of the deep vein network remain controversial. Surgery may be envisaged following failure of conservative treatment.
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