Greffes cutanées homologues dans le traitement des ulcères phlébostatiques
Homologous skin grafts in the treatment of chronic ulcers
Auteurs/Authors : Mosti G., Iabichella M.L., Picerni P., Stefani A., Mattaliano V.
Mots-clés : Ulcères cutanés, Ulcères vasculaires, Maladie veineuse, Insuffisance veineuse, Greffe cutanée homologue
Keywords: Skin ulcers, Vascular ulcers, Venous disease, Venous insufficiency, Allograft
Résumé :
Introduction : Les ulcères phlébostatiques tendent à guérir spontanément en cas de traitement adéquat ; parfois, pour diverses raisons, ceux-ci tendent à devenir chroniques ; dans ces cas, après la détersion, les greffes cutanées constituent un élément déterminant pour la guérison.
Nous relatons notre expérience dans le traitement des ulcères phlébostatiques par des greffes cutanées homologues.
Matériaux et méthodes : Nous avons connu 150 patients (40 hommes et 110 femmes) d'âge moyen 74,4 ± 11,6 (de 29 à 92 ans) présentant 357 ulcères ; 54 patients souffraient d'insuffisance veineuse, 51 d'artériopathie oblitérante, 22 de pathologie mixte artérielle et veineuse, 15 de vascularite, 8 n'avaient aucune pathologie veineuse. Tous ont été hospitalisés et ont bénéficié de greffes cutanées homologues avec la technique du mesh-graft et d'une contention par bandage à allongement court (excepté ceux souffrant d'artériopathie en phase aigue) ; le premier pansement a été renouvelé 5 jours après la greffe ; le patient est ensuite suivi en consultation.
Résultats : 20 patients ont été perdus. Nous analysons les résultats obtenus chez 130 patients avec 319 ulcères suivis pendant 15,7 ± 6,1 (de 6 à 27,7) mois ; 91 patients (70 %) avec 214 ulcères (67,1 %) sont complètement guéris en 140,5 ± 96,9 (de 28 à 301) jours ; 39 patients (30 %) avec 105 ulcères ne sont pas guéris ; 27 parmi ceux-ci (20,8 %) avec 80 ulcères (32,2 %) se sont améliorés de façon significative, 32 ulcères sont guéris et 48 encore ouverts mais avec réduction significative de leur surface ; 12 patients (9,2 %), parmi lesquels 11 souffrant d'artériopathie critique et 1 d'une forme grave de vascularite sclérodermique, avec 25 ulcères, la situation est restée inchangée ou a empiré ; durant la période de suivi, 6 patients ont été amputés, 5 sont décédés ; 1 a subi un pontage fémoro-distal précédemment refusé. En analysant le groupe des 54 patients souffrant de pathologie veineuse, l'on peut observer un pourcentage de guérison significativement important par rapport au reste de la casuistique ; en particulier le pourcentage de guérison augmente encore si l'on considère seulement les patients souffrant d'insuffisance veineuse superficielle.
Discussion et conclusion : La greffe de peau homologue est efficace dans le traitement des ulcères vasculaires chroniques des membres inférieurs résistant aux traitements conventionnels ; la peau greffée induit la guérison non pas par la prise directe du greffon au fond de l'ulcère mais par la stimulation du tissu de granulation du fond et en favorisant la réépithélialisation ; le matériel homologue fait office de matrice organique pour la colonisation de nouveaux vaisseaux, de fibroblastes et de kératinocytes, mais avec le temps aucune composante du tissu greffé ne persiste sur le site transplanté.
Les ulcères générés par l'insuffisance veineuse superficielle sont ceux qui guérissent le mieux par rapport aux autres. Chez ces patients présentant une insuffisance veineuse, cela se justifie probablement par le fait de pouvoir corriger la pathologie de base à travers l'application d'un bandage élasto-compressif à allongement court et par la prescription de la déambulation et d'un repos périodique en position allongée, membres inférieurs surélevés.
Summary :
Introduction : Venous ulcers usually heal when properly treated ; sometimes, for several reasons, they become chronic ; in this case, after debridement, skin grafting can promote healing.
The AA report on their experience in the treatment of no-healing ulcers with allografts.
Material and methods : 150 patients were treated (40 males and 110 females) aged 74,4 ± 11,6 years (range 29 to 92) with 357 ulcers ; 54 patients suffered from venous insufficiency, 51 from obliterative arteriopathy, 22 from both, 15 from vasculitis, 8 had no vascular disease.
All the patients were admitted to hospital and submitted to a debriding regimen until good granulation tissue appeared ; they were then submitted to an allograft and bandaged with a short stretch bandage (except the ones affected by critical limb ischaemia).
The first dressing was made 5 days later ; the patients were subsequently discharged and followed-up as out-patients.
Results : 20 patients were lost to follow-up and excluded from the study ; the results refer to 130 patients with 319 ulcers followed for 15,7 ± 6,1 (range 6 to 27,7) months ; 91 patients (70 %) affected by 214 ulcers (67,1 %) healed completely in 140 ± 96,9 (range 28 to 308) days ; 39 patients (30 %) with 105 ulcers did not heal ; 27 of these (20,8 %) with 80 ulcers (32,2 %) greatly improved : 32 ulcers healed and 48 remained open but greatly diminished in size ; 12 patients with 25 ulcers (9,2 %) remained unchanged or worsened ; 11 were affected by critical arterial disease and 1 by severe scleroderma vasculitis ; during the follow-up period 6 were amputated, 5 died ; 1 was submitted to a femoro-distal by-pass previously refused.
Considering the 54 patients affected by venous disease, a statistically significant (p < 0,05) higher percentage compared with the other patients ; the healing percentage rate is even higher if only the patients affected by superficial venous insufficiency are considered.
Discussion and conclusions : Allografting is effective in the treatment of non-healing leg vascular ulcers ; it induces healing not because of a direct take on the ulcer bed but because of a stimulation of the granulation tissue thus favouring epithelisation ; the allograft can act as an organic matrix for the colonisation by new vessels, fibroblasts and keratinocytes but thereafter no allograft material remains in the grafted site.
The ulcers caused by superficial venous insufficiency heal better than the others probably because this particular pathology can be controlled by means of short stretch elastic bandaging associated with walking and resting in a supine position.
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